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Versicherungsart

gesetzlich

privat

Selbstzahler

Sonstiges

Name der VERSICHERUNG

Name der Krankenversicherung

Bisherige Behandlung

Ich war bisher noch nie in psychotherapeutischer/psychiatrischer Behandlung.

Ich war früher schon einmal in psychotherapeutischer/psychiatrischer Behandlung.

Ich habe in den letzten zwei Jahren bereits eine Psychotherapie gemacht, welche von meiner Krankenkasse finanziert wurde.

Ich bin im Moment in einer anderen, von meiner Krankenkasse finanzierten Psychotherapie.

Wie sehr glauben Sie, dass eine GRUPPENPSYCHOTHERAPIE Ihnen helfen könnte? Geben Sie dies bitte mit einer Zahl von 0 (gar nicht) bis 10 (äußerst viel) an.

Wie sehr passt Gruppenpsychotherapie für Sie?

Ausfallhonorarvereinbarung

Ich stimme zu, im Fall eines Terminversäumnisses oder einer Terminabsage in weniger als 24 h - unabhängig von der Ursache - 80 € Ausfallhonorar zu entrichten.

Kommunikation und Videosprechstunden

Hiermit gebe ich das Einverständnis - sofern mir die technischen Möglichkeiten zur Verfügung stehen - in Ausnahmefällen Therapeutenkontakte per Video wahrzunehmen sowie dazu eine E-Mail zur Registierung zu diesem Zweck zu erhalten. Ebenso darf mich die Praxis für kurze (Termin-)absprachen kontaktieren.

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